“我們現在不關心基本藥物制度。”7月15日，在談判或將8月出臺的“基本藥物制度”時，山東一家中藥企業的政府事務總監告訴記者，“拖了這么久，企業都被拖煩了。”
這和她四個月以前的態度大相徑庭，當時的她抑制不住自己的喜悅，“我們的產品目前是基本藥物目錄的獨家品種。”她當時的歡喜不無道理。6月30日舉行的“搜狐中國藥業60年60人”啟動儀式上，一位不愿意透露姓名的醫藥行業人士“保守估計”，整個基本藥物市場的規模大概在2000億元左右。
不過，政府推行的基本藥物制度正在越來越喪失市場影響力，與此前的基層醫療機構全部配備適用、大醫院按比例配備適用基本藥物不同，2009年以前，這樣的范圍被限制在全國30％的地區。
另據知情人士告訴記者，即將公布的政策中，公立大醫院未來會按照25%的比例配備使用基本藥物。
8月出臺？
“‘基本藥物制度’的配套文件應該會在8月出臺。”曾接受政府意見征詢的一位與官方來往密切的權威人士7月14日告訴記者。據他介紹，各個配套文件目前正在走最后的會簽程序。
上述人士表示，“基本藥物制度”總共五大配套方案。包括《建立基本藥物制度的實施意見》、《基本藥物目錄管理辦法》、《基本藥物在醫療機構的使用辦法》以及《2009年基本藥物目錄》。其中，新版的基本藥物目錄大概包括300多種藥物，大部分為西藥。
實際上，基本藥物制度的出臺時間已經有過很多版本。即便是衛生部副部長，對于配套方案何時出臺，也不敢輕易承諾。早前，衛生部副部長馬曉偉曾表示，基本藥物制度會在4月公布，但這一預言最終落空。隨后落空的還有政府部門的“6月預言”。
對此，衛生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏多少有些委屈。7月11日，在北京大學光華管理學院主辦、美國EXPRESSSCRIPTS公司協辦的“健康生產力與科學發展論壇”上，面對厚厚一疊詢問基本藥物制度何時出臺的紙條，鄭宏說：“對不起大家，基本藥物制度遲遲未出臺，這不是衛生部一個部門的事”。
鄭說，基本藥物制度之所以遲遲未出臺，第一個原因是基本藥物制度包括多個配套方案，“而且牽涉到多個方面，無法一蹴而就。”
不過，上述300種基本藥物目錄在各地征求意見時，仍然遭遇了各種各樣的抱怨。“各地經濟勢力和群眾的消費需求不一樣，中西部地區嫌品種多，沿海地區嫌品種少。”鄭宏說。
實際上，上述不同意見并不奇怪，基本藥物目錄品種的多寡與財政補償的總額成正比關系。
除了基層醫院使用基本藥物外，按照4月6日公布的新醫改方案，公立醫院也要按照一定比例配備使用基本藥物。
鄭宏此前透露，比例的計算標準不是藥品數目，而是三甲醫院的藥費總額。上述權威人士告訴記者，如無意外，這個比例是25%。
據衛生部門統計，2008年，全國衛生總費用預計將達到12218億元，其中藥費占到醫藥衛生總支出的一半左右，按此計算，藥費總支出為6000億元左右，其中，大醫院按照25%的比例配備使用基本藥物，基層醫院將來全部配備使用基本藥物，照此計算，基本藥物的總支出將達到2000億元以上。
輪番博弈
正是因為擁有巨大的市場規模，且牽扯眾多的部門利益，所以基本藥物制度的出臺經歷了漫長的爭論過程。
2009年5月11日，由八個部委的基本藥物工作委員會成立，部委成員包括衛生部、國家發改委、財政部等等。而在這之前，衛生部副部長馬曉偉的4月預言剛剛落空。此后，衛生部相關人士接受采訪時，都要強調“基本藥物目錄何時出，不是衛生部一個部門的事。”
事實上，基本藥物制度和公立醫院改革，是新醫改的各項制度中，最為復雜的兩個部分。
關于“基本藥物制度”的第一次波瀾出現在2008年。彼時，“新醫改方案”的征求意見稿剛剛公布，方案中基本藥物制度“定點生產、統一配送”的字眼立刻惹來了醫藥企業的反對浪潮，隨后，中國醫藥行業協會召集醫藥企業上書16部委，反對醫改回歸“統購統銷”的“計劃年代。”
反對在2009年4月6日發布的新醫改方案中被證明是有效的，里面沒有了“定點生產”和“集中采購”的字眼，取而代之的是“由各省負責統一招標”。
醫藥協會為醫藥企業說話自不比說。不過，爭奪醫改話語權的非官方人士不僅僅是醫藥協會，還包括各路專家。據知情人士透露，“專家的觀點不僅代表自己，背后還站著各個利益集團”。
“其中幾個彼此熟悉的專家，其研究經費都由一家醫藥流通企業提供。如果基本藥物全部定點生產，統一配送，這家流通企業以往的醫院客戶將喪失殆盡，他們自然要大聲疾呼，全力反對。”一個位知情人士說。
另外，看重基本藥物制度的不僅僅是逐利的企業。還要包括財政部、衛生部等各個部門。
“雖然衛生部成立了基本藥物司，但是基本藥物牽涉到多個部門。”東北某省衛生廳副廳長告訴記者。
“比如報銷問題，衛生部制定的基本藥物目錄最初有700種，基本藥物在基層實行零差率，品種越多，需要的政府補貼越多。要補多少錢，財政部門也不會放棄發言權。”
誠然，這樣的博弈其實是一種進步，其外在表現就是目錄的不斷瘦身。通過種種途徑傳出的消息顯示，2008年9月版的基本藥物目錄為756種，其中西藥400多種，中藥300多種。此后，基本藥物目錄中的品種不斷減少，2009年4月版為613種，此后又被縮減為400多種，如今，最終敲定300多種。這與世界衛生組織制定的基本藥物品種數量相近，后者基本穩定在310種左右。
與此同時，4月6日的新醫改方案中曾明確指出，基本藥物制度的報銷比例要高于非基本藥物，“但最終落實，還需要經過人保部的同意。”上述廳長分析說，之前人保部已經制定了醫保目錄，報銷比例高意味著人保部需要更多的錢來支付供方，“這也需要妥協，人保部當然也希望品種越少越好。”
博弈的行為最終將體現為妥協的結果，發改委一位處長7月16日告訴《中國經營報》記者，“現在各個方案是最后一個階段了，總共21個配套方案將很快全部與大家見面”。
落實的難題
不過，無論是三甲醫院25%的使用比例，還是基層社區醫院將來的全部配備使用，政策的制定和落實都并不容易。
正因如此，7月8日的國務院常務會議上，溫家寶總理強調，2009年底前，將在30%的城市社區衛生服務機構和縣（區）政府辦基層醫療衛生機構實施基本藥物制度。
上述權威人士表示，上述30%先行試點的地區，由各省自己確定。“從去年征求意見稿至今，新醫改具體方案的不斷調整，其實是中央不斷放權的過程。”
放權還體現在基本藥物目錄增補的地方主導權上。鄭宏告訴記者，中央允許地方在省一級政府的統一指導下增加一些非目錄藥物進入社區和醫院使用。
就在中央的配套方案尚未完全公布的時候，包括福建、江西等多個省份的醫療改革方案正在制定和完善當中。一直關注醫改的廣東省衛生廳副廳長廖新波7月15日告訴記者，“廣東的醫改方案由發改委牽頭，正在制定當中。”
此外，知情人士透露，之所以把范圍縮小到30%的地區，原因還在于政府補貼經費不足。2007年，北京市的社區醫院實行普通藥物零差率，當年，政府拿出專項財政補貼3億元。2009年，為了實現社區用藥零差率，揚州政府準備掏出5億元買單。
黑龍江某市衛生局局長的擔心證實了上述人士的觀點，他對于進入30％的試點地區信心不足，興趣不大。“如果要實行零差率，基層醫院就需要政府補貼，這個錢誰掏？”
在他看來，8500億元的新醫改增量投入中，中央出資3318億元，其余由地方出資，“現在正碰上金融危機，地方的財政收入不足，能不能拿出剩下的5000多億元，真不好說。”
一位與政府來往密切的人士對于2009年底在30%地區推行基本藥物制度也抱著懷疑態度。他認為，推行基本藥物零差率的前提是，政府補償必須先行到位，“到底補償多少怎么計算”。
“而且，從時間上來說也來不及了。中央出了配套文件，各個省還要選擇試點地區、制定具體的實施方案、然后進行招標采購。年底前30%的地區落實基層醫療機構基本藥物制度零差率化，時間太緊了。”上述人士說。
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